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Mitwirkung und Vorschaden

Was bedeutet Mitwirkung bei einem Unfall mit Folgen?

Bei einer vor dem Unfall bestandenen Schadensanlage (Vorerkrankung oder Gebrechen) kann oft schon ein (vermeintlich) harmloser Unfall zu erheblicher Invalidität führen. Die Versicherungsleistungen werden in diesen Fällen unter Berücksichtigung der Mitwirkung der vorbestehenden Krankheit oder des vorbestehenden Gebrechens bestimmt.

Hierbei wird ärztlich bewertet, in welchem Umfang Krankheiten und Gebrechen an der Entstehung der Invalidität mitgewirkt haben, wobei Mitwirkungsgrade von bis zu 25 % in der Regel außer Betracht bleiben. Teilweise sind aber auch deutlich höhere Mitwirkungsanteile geregelt oder eine Mitwirkung ist von vornherein ausgeschlossen. Die Einzelheiten ergeben sich immer aus den mit dem Versicherer vereinbarten Bedingungen, auf deren Inhalt bei Vertragsschluss auch genau geachtet werden sollte. Über die Einzelheiten beraten vor allem Versicherungsmakler.

Begriffe in der privaten Unfallversicherung

Die Muster-Bedingungen für die Unfallversicherung (AUB) sehen eine Minderung der Versicherungsleistungen vor, wenn „Krankheit oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben“. Es stellt sich dann die Frage, was unter „Krankheit“ und „Gebrechen“ zu verstehen ist:

  • Unfallversicherungsrechtlich bedeutet „Krankheit“ einen regelwidrigen Körperzustand, bei dem eine ärztliche Behandlung erforderlich ist.
  • Unter einem Gebrechen ist ein abnormer Gesundheitszustand zu verstehen, der chronisch ist und die Ausübung normaler Körperfunktionen teilweise oder vollständig verhindert.

Krankheiten müssen für den Versicherten immer spürbar sein und die Schwelle zur ärztlichen Behandlungsbedürftigkeit überschreiten. Auch bei Gebrechen kann dies der Fall sein, muss es aber nicht. Deshalb können auch sog. „stille Gebrechen“ zur Minderung von Versicherungsleistungen führen, wenn der Versicherer deren Bestehen vor dem Unfall und dessen Mitwirkung am Entstehen der Invalidität (voll) beweisen kann, was häufig schwierig ist.

Was bedeutet Mitwirkung bei einem Unfall mit Folgen?

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Welchen Einfluss hat eine bestehende Vorerkrankung?

Die Frage, welchen Einfluss eine bereits vor dem Unfall bestehende Erkrankung auf die Entwicklung der Invalidität hat, führt immer wieder zu Streit zwischen Versicherten und Versicherern.

Wichtig ist die genaue Unterscheidung zwischen einem (relevanten) echten Vorschaden und einer (irrelevanten) altersentsprechenden Degeneration. Der „echte“ Vorschaden wird bei der Berechnung der Versicherungsleistungen berücksichtigt, altersbedingte degenerative Verschleißerscheinungen jedoch nicht. Daher muss stets von der Leistungsfähigkeit einer gesunden Person der zugehörigen Altersgruppe ausgegangen werden.

Nur wenn das alterstypische Maß (deutlich) überschritten wird, kommt die Berücksichtigung von Vorerkrankungen und damit eine Minderung der Versicherungsleistung in Betracht.

Private Unfallversicherung Vorschaden und Kausalität

Beispiel zur Berechnung der Versicherungsleistung bei Vorerkrankung

Wenn ein Versicherter beispielsweise unter einer chronischen Rückenerkrankung (z.B. Schmerzen wegen degenerativ veränderter Wirbelkörper und Bandscheibenfächer) leidet und durch einen Autounfall dann eine Querschnittsverletzung erleidet, die zur vollständigen Lähmung beider Beine führt, kommt eine Minderung der Versicherungsleistung wegen Mitwirkung der Vorerkrankung nicht in Betracht, weil die degenerative Rückenerkrankung nichts mit der unfallbedingten Querschnittslähmung zu tun (und diese auch nicht begünstigt) hat.

Vorerkrankungen / Gebrechen welche die Invalidität begünstigen

Schwieriger sind allerdings Fälle zu beurteilen, in denen vor dem Unfall zwar eine Erkrankung oder ein Gebrechen vorgelegen und den Eintritt der Invalidität auch begünstigt haben (z.B. Wirbelbruch bei Osteoporose), jedoch möglicherweise alterstypisch (und damit irrelevant) waren. Dies dürfte z.B. bei der Osteoporose einer 70jährigen Versicherten der Fall sein.

Ob der Versicherungsnehmer weiß, dass er an einer Krankheit oder einem Gebrechen leidet (z.B. Arteriosklerose; Genveränderungen; atypische Anatomien), ist für die Berücksichtigung bei der Bestimmung der Invalidität grundsätzlich nicht von Bedeutung, weil auch „stumme“ Leiden berücksichtigt werden können.

Allerdings liegt die (volle) Beweislast für das Bestehen einer Krankheit oder eines Gebrechens allein bei dem Versicherer. (Neutrale) Sachverständigen kommen in diesem Zusammenhang häufig zu keinen eindeutigen Ergebnissen. In diesen Fällen steht dem Versicherten die Leistungen dann ungemindert zu, auch wenn eine Krankheit oder ein Gebrechen bei der Entstehung der Invalidität mitgewirkt haben könnten.

Ihre Unfallversicherung zahlt nicht wegen Vorschäden oder Mitwirkung?

Holen Sie sich Rat beim Spezialisten

Wenn die Mitwirkung oder Vorinvalidität strittig sind, versuchen Versicherer oft, die Leistung zu verweigern oder unangemessen zu kürzen. Laux Rechtsanwälte PartGmbB prüft Ihre Ansprüche anhand Ihrer Unterlagen kostenlos (Unfallcheck) und hilft Ihnen (gebührenpflichtig) bei der Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche.

Kontaktieren Sie uns von Montag bis Freitag telefonisch unter +49 30 33 77 373 10 oder jederzeit per E-Mail an kanzlei@ra-laux.de.

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