CFS-Kostenerstattungspflicht der PKV für experimentelle Behandlung

Private Krankenversicherer sind verpflichtet, CFS-Patienten auch die Kosten für experimentelle, „off-label-use“ Behandlungen mit Virostatika wie Valcyte zu ersetzen. Dies hat das Landgericht Berlin am 24. September 2013 (Az.: 7 O 451/08) entschieden.

CFS – Was ist das? Wie bekommt man die Krankheit?

Die Klägerin leidet seit einem verkehrsunfallbedingten Schleudertrauma im Jahr 2003 an einem chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS), welches zu einer lähmenden geistigen und körperlichen Erschöpfung bei unspezifischen Schmerzen, Schlafstörungen, Konzentrations- und Gedächtniseinschränkungen geführt hat. Die körperliche und berufliche Leistungsfähigkeit der Klägerin ist dauerhaft auf weit unter 50 % gesenkt. Sie war mehr als 12 Monate bettlägerig und nicht arbeitsfähig.

Derzeit gilt CFS als chronische, unheilbare Erkrankung. Medizinische Studien haben aber ergeben, dass die Krankheit häufig mit einer starken Epstein-Barr-Virus(EBV)-Last einher geht. Insoweit wird ein medizinischer Zusammenhang vermutet. Die Vermehrung der EB-Viren kann durch Virostatika, die für die Behandlung von AIDS-Patienten wegen Cytomegalievirus-Retinitis zugelassen sind (z.B. Valganciclovir), gehemmt werden. Deshalb wurde die Klägerin, deren Blutbild deutliche Hinweise auf eine EBV-Last enthält, für 6 Monaten mit Valganciclovir behandelt.

CFS-Behandlung durch „off-label-use“?

Der Krankenversicherer der Klägerin weigerte sich, die Behandlungskosten in Höhe von ca. 15.000 € zu tragen. Valcyte sei nur im Rahmen der AIDS-Therapie zugelassen, die Anwendung außerhalb der Zulassung (off-label-use) unzulässig und in keiner Weise zu verantworten. Zudem sei der Zusammenhang zwischen EBV-Infektionen und CFS nicht belegt.

Das Landgericht Berlin gab der Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens in vollem Umfang statt. Die Behandlung sei medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen, da es sich um einen Heilungsversuch mit – aus Sicht ex-ante – wissenschaftlich nachvollziehbarer Aussicht auf Erfolg gehandelt habe. Aufgrund der Schwere der CFS-Erkrankung der Klägerin habe dem auch das Risiko erheblicher Nebenwirkungen nicht entgegen gestanden. Eine schulmedizinisch anerkannte und erprobte Methode sei nicht vorhanden. Deshalb stehe auch § 4 Nr. 6 MB/KK 94 der Kostenerstattungsverpflichtung des Krankenversicherers nicht entgegen, sondern bestätige diese vielmehr.

Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht als Ansprechpartner!

CFS-Patienten, die Probleme mit der Kostenübernahme ihrer Behandlungen durch private Krankenversicherer haben, sollten zur Durchsetzung ihrer Ansprüche dringend eine auf Medizin- und Versicherungsrecht spezialisierte Rechtsanwaltskanzlei aufsuchen. Hierfür besteht auch Kostendeckung in der Rechtsschutzversicherung. Rechtsanwalt Laux, der die Klägerin in dem Verfahren vor dem Landgericht Berlin vertreten hat, steht Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

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