Dokumentationspflichten bereits vor der Behandlung

Dokumentationspflichten, Ausgangsbefund, Behandlungsunterlagen


Ausgangsbefunde zu ärztlichen Maßnahmen sind umfassend zu dokumentieren


Neben der Dokumentation des Behandlungsfortganges ist auch die des interventionserforderlichen Ausgangsbefundes einer (zahn-)ärztlichen Maßnahme notwendig. Dies hat das OLG Koblenz (V O 1591/05) am Fall einer Zahnbehandlung bestätigt.

In dieser Entscheidung wurde betont, dass im Rahmen der Darlegungs- und Beweislast eine sog. Beweislastumkehr zu Lasten des behandelnden Arztes vorliegen könne, wenn der behandelnde Arzt die durchgeführte Behandlung selbst ordnungsgemäß dokumentiert hat, jedoch nicht den Ausgangsbefund. „Beweislastumkehr“ bedeute, dass der Patient seine Behauptung, es läge eine Fehlbehandlung vor, zunächst nicht beweisen müsse. Dabei solle es vielmehr dem behandelnden Arzt obliegen, die entsprechenden Tatsachen vorzubringen, welche die vorgeworfene Falschbehandlung entkräften könnten. Läge also eine ordentliche Dokumentation sowohl des Ausgangsbefundes als auch zu den Behandlungsakten vor, habe zunächst der Patient die Behauptungen zu beweisen. Unser Hinweis an die behandelnden Ärzte: Sollte die Herausgabe von Behandlungsunterlagen erforderlich sein, wäre es sinnvoll, die Vollständigkeit der Unterlagen im Sinne eines anstehenden Prozesses vorab von einem Rechtsanwalt prüfen zu lassen. Würden nämlich zunächst lediglich nicht vollständige Dokumentationsunterlagen eingereicht, die dann im laufenden Gerichtsverfahren vervollständigt werden müssten, so könne damit zu rechnen sein, dass die Glaubhaftigkeit des Inhalts der nachgereichten Behandlungsunterlagen sowohl von der Gegenseite als auch vom zuständigen Gericht angezweifelt würde. Hierzu hat das OLG Koblenz konkret festgestellt, dass im Falle einer mangelhaften Dokumentation im Nachhinein nicht mehr beurteilt werden könne, ob eine Behandlung medizinisch tatsächlich indiziert war.

Die Unterlagen, welche der Patientenseite auszuhändigen sind, sollten das essenziell Notwendige enthalten. Eine unvollständige Dokumentation ermöglicht in jedem Fall die Erleichterung der Haftungsvoraussetzungen. Hierzu sollte dringend die Hilfe eines auf Medizinrecht spezialisierten Rechtsanwaltes in Anspruch genommen werden.

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