Erstattungsfähigkeit von Krankheitskosten

Die Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer, dem Versicherungsnehmer die Kosten für jede medizinisch notwendige Heilbehandlung (Krankheitskosten) zu erstatten. Die medizinische Notwendigkeit setzt voraus, dass die Heilbehandlung aus medizinischer Sicht geeignet war, einen Behandlungserfolg zu erzielen. Ob der Behandlungserfolg tatsächlich eintritt, ist für die Kostenerstattungspflicht irrelevant.

Behandlungserfolg – Ja oder Nein?

Ein Behandlungserfolg ist jedoch nicht nur im Falle der Heilung gegeben. Er ist auch zu bejahen, wenn die Behandlung zu einer Linderung der Beschwerden des Versicherungsnehmers führt oder einer Verschlimmerung der Erkrankung entgegenwirkt. Leidet der Versicherungsnehmer jedoch an einer lebensbedrohenden oder gar lebenszerstörenden, unheilbaren Krankheit, stellt sich oftmals das Problem, dass es keine Behandlungsmethode gibt, die nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen geeignet ist, wenigstens eine Linderung herbeizuführen oder eine Verschlimmerung zu verhindern. In diesen Fällen kommt jeder Behandlung zwangsläufig Versuchscharakter zu.

Bestehen geringerer Anforderungen an die objektive Vertretbarkeit der Behandlung möglich

Mit Beschluss vom 30. Oktober 2013 (Az.: IV ZR 307/12) hat der Bundesgerichtshof nun zu Recht festgestellt, dass dieser Umstand nicht zum Entfallen der Erstattungspflicht der Krankheitskosten des Krankenversicherers führen kann. Voraussetzung für dessen Erstattungspflicht sei in diesen Fällen lediglich, dass die gewählte Behandlungsmethode auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruht, der die prognostizierte Wirkweise auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag und sie somit wahrscheinlich macht. Insofern bestehen bei lebensbedrohenden oder gar unheilbaren Erkrankungen geringere Anforderungen an die objektive Vertetbarkeit der Behandlung.

Den Nachweis einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht der Behandlung kann der Versicherungsnehmer etwa durch Heranziehung von Pilotstudien oder der Erfahrung von Medizinern, die an der Erforschung der betreffenden Behandlungsmethode mitwirken, führen.

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