Verletzung der Dokumentationspflicht und Folgen im Arzthaftungsprozess

Dokumentationsfehler: Wenn der Arzt zu schreibfaul ist

So beeinflusst ein Dokumentationsfehler die Durchsetzung Ihres Schmerzensgeldanspruchs

Neben dem Behandlungsfehler und dem Aufklärungsfehler kennt das Arzthaftungsrecht mit dem Dokumentationsfehler einen dritten relevanten Anknüpfungspunkt für die Haftung. Zwar führt ein Dokumentationsfehler in der Regel nicht klar zur Arzthaftung, er kann aber entscheidend sein für die Beweislast. Vernachlässigt der Arzt seine Dokumentationspflicht, stärkt das die Prozessposition des Patienten. Die Dokumentationspflicht gilt ausnahmslos für das gesamte Gesundheitswesen und ist von niedergelassenen Ärzten genauso anzuwenden wie von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen.

Doch was genau bedeutet "Dokumentationsfehler", wo tritt er auf und in wie weit ist er hilfreich für den Patienten?

Auftreten von Dokumentationsfehlern – Was in Krankenakte oder Patientendatei gehört

Ärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen müssen alle wesentlichen Informationen und Behandlungsergebnisse dokumentieren, die aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung bedeutsam sind. Hierzu zählen insbesondere die Krankengeschichte (Anamnese), Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und Eingriffe sowie ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen und auch Arztbriefe von Vor- und Mitbehandlern.

Welche Dokumente gehören noch in die Patientenkartei?

  • Laborergebnisse
  • Ausdrucke von Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren
  • Röntgenbilder
  • OP-Berichte
  • Narkoseprotokolle
  • Pflegebögen
  • Pharmakologische Verordnungen
  • Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

Diese und weitere Dokumente dienen nicht nur dazu, dem Patienten gegenüber Rechenschaft über die Behandlung abzulegen. Vielmehr soll auch ein nachbehandelnder Arzt in der Lage sein, die Behandlung anhand der Unterlagen fortzusetzen. Deshalb muss die Dokumentation so rechtzeitig erfolgen, dass ein Arztwechsel möglich oder gegebenenfalls eine erforderliche Weiterbehandlung gesichert ist. Vernachlässigt ein Krankenhaus oder eine Praxis ihre Dokumentationspflicht, ist die Weiterbehandlung unter Umständen erschwert und im schlimmsten Fall kann dies – sehr zum Pech von Patienten – sogar zu einem Behandlungsfehler führen, etwa wenn der weiterbehandelnde Arzt ein Medikament verschreibt, das Wechselwirkungen mit den zuvor eingenommenen Präparaten erzeugt.

Im Prozess zählt nur, was auch dokumentiert wurde

Die Krankenakte ist Beweismittel im Gerichtsverfahren (Arzthaftungsprozess), sie kann den Arzt belasten oder entlasten. Wer Schadensersatz verlangt, muss normalerweise beweisen, dass die andere Partei verantwortlich für den Schaden ist – etwa wenn er behauptet, ein Arzt habe ihn falsch behandelt. Der Arzt kann diesen Vorwurf durch eine lückenlos geführte Dokumentation oft entkräften, denn es wird dem Patienten schwer fallen, zu beweisen, dass der Arzt ihn falsch behandelt hat.

Ein Fehler in der Dokumentation kann im Arzthaftungsrecht allerdings zur Umkehr der Beweislast führen: Dann muss der Arzt beweisen, dass er den Patienten richtig behandelt hat.

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Dokumentationsfehler erleichtern die Beweisführung

Für Patienten ist es oft sehr schwer, den Behandlungsfehler eines Mediziners zu beweisen. In einigen Fallkonstellationen (oder einfach nur Fällen) kann es jedoch zu einer Beweiserleichterung bis hin zu einer Beweislastumkehr kommen, denn grundsätzlich gilt: Nur was in der Patientenakte steht, gilt für das Gericht als geschehen: Wenn beispielsweise der Arzt ein Medikament verabreicht hat, das medizinisch dringend angezeigt war und er dies nicht in der Patientenakte aufgezeichnet hat, wird vermutet, dass er das Medikament nie verabreicht hat. Gleiches gilt, wenn der Arzt einen Zwischenfall nicht dokumentiert, der medizinisch von Bedeutung war und den der Patient im Prozess ganz anders schildert. Das Gericht glaubt dann dem Patienten.

Wenn die Dokumentation lückenhaft ist, ist es für die Patientenseite also insgesamt leichter, einen Fehler nachzuweisen und der Anspruch auf Schadensersatz kann mit höherer Erfolgswahrscheinlichkeit durchgesetzt werden.

Der Dokumentationsfehler führt somit in Deutschland oft zur Beweislastumkehr und ist damit ein wichtiges Element, um die Arzthaftung durchzusetzen. Erfahrungsgemäß geht mit einem Dokumentationsfehler auch häufig ein grober Behandlungsfehler einher. Im Einzelfall steigert eine solche Kombination die Erfolgsaussichten im Arzthaftungsprozess enorm und wir können Ihre Ansprüche erfolgreich durchsetzen.

Dokumentationsfehler Arzt - Neue gesetzliche Regelung in § 630f BGB

Seit Februar 2013 sind Ärzte gesetzlich verpflichtet, nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation kenntlich zu machen. Dadurch soll die Dokumentation fälschungssicherer organisiert werden in Anlehnung an die Grundsätze einer ordnungsgemäßen Buchführung, wie sie bereits im Handelsgesetzbuch und der Abgabenordnung geregelt sind.

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