Dokumentationsfehler durch den Arzt

So beeinflusst ein Dokumentationsfehler die Höhe des Schmerzensgeldes

Der Dokumentationsfehler gehört in den Bereich des Arzthaftungsrecht, zusammen mit dem Behandlungsfehler und dem Aufklärungsfehler. Auch wenn dieser in der Regel nicht klar zu einer Arzthaftung führt, kann er jedoch zu Beweislastverschiebungen führen und hat daher positive Auswirkungen auf die Prozessposition von Patienten.

Doch was genau bedeutet Dokumentationsfehler, wo tritt er auf und in wie weit ist er hilfreich für den Patienten?

Auftreten des Dokumentationsfehlers -  Krankenakte/Patientendatei

In der Krankenakte der Patienten hat der Arzt eine umfassende Dokumentation zu führen. Die Dokumentationspflicht des Arztes umfasst die Sammlung der Befunde, eingeleiteter therapeutischer Maßnahmen usw., die er schriftlich festzuhalten hat.

Welche Dokumente gehören noch in die Patientenkartei?

  • Laborergebnisse
  • Ausdrucke von Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren
  • Röntgenbilder
  • etc.

Diese und weitere Dokumente dienen nicht nur dazu, dem Patienten gegenüber Rechenschaft über die Behandlung abzulegen. Vielmehr soll auch ein nachbehandelnder Arzt in der Lage sein, die Behandlung fortzusetzen.

Die Beweislast im Prozess

Die Krankenakte ist Beweismittel im Gerichtsverfahren, sie kann den Arzt belasten oder entlasten. Nichtdokumentation oder lückenhafte Dokumentation lassen den Beweis zugunsten des Arztes entfallen. Dann kann die sogenannte Umkehr der Beweislast eintreten, d. h. nun muss der Arzt beweisen, dass er den Patienten richtig behandelt hat. Bei ordnungsgemäßer Dokumentation gilt das Umgekehrte: Hier muss der Patient beweisen, dass der Arzt ihn falsch behandelt hat.

Beweiserleichterungen durch Dokumentationsfehler

Für Patienten ist es sehr schwer oder leider oft auch vollständig ausgeschlossen, den Behandlungsfehler des Arztes zu beweisen. Es gibt jedoch in einigen Bereichen Beweiserleichterung bis hin zu einer Beweislastumkehr. Diese kommt insbesondere dann in Betracht, wenn der Arzt nicht richtig oder nur unzureichend dokumentiert oder wenn die Behandlungsunterlagen sogar nicht mehr auffindbar sind.

Auch kann es zu einer Beweislastumkehr kommen, wenn die Krankenakte schlichtweg verschwunden ist und der Arzt nicht beweisen kann, dass dies unverschuldet geschah. Krankenhäuser und Ärzte müssen sicherstellen, dass der  Verbleib der Krankenakten stets sicher ist und somit die Krankengeschichte des Patienten jederzeit nachvollzogen werden kann.

Für den Fall, dass der Arzt seiner Dokumentationspflicht nicht nachgekommen ist, gilt die Vermutung, dass z.B. eine notwendige Maßnahme vom Arzt nicht getroffen wurde oder dass sich ein nicht dokumentierter, aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtiger Umstand so ereignet hat, wie es vom Patienten geschildert wurde. In derartig gelagerten Fällen ist es für die Patientenseite leichter, einen Fehler nachzuweisen, der Anspruch auf Schadensersatz kann mit höherer Erfolgswahrscheinlichkeit durchgesetzt werden.

Dokumentationsfehler Arzt - Neue gesetzliche Regelung § 630 f BGB

Die Verpflichtung der Ärzte, nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation nach Absatz 1 Satz 2 kenntlich zu machen, ist durch die Modernisierung der Patientenrechte in das Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen worden. Hier soll eine fälschungssichere Organisation der Dokumentation in Anlehnung an die Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung, so wie sie bereits im Handelsgesetzbuch oder auch in der Abgabenordnung geregelt sind, sicherzustellen.

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