Rechtsanwalt - private Krankenversicherung

Private Krankenversicherung zahlt nicht - was tun?

Streitigkeiten mit der PKV - Vorzugsbehandlung adé

Die kürzeren Wartezeiten für einen Termin, das schönere Wartezimmer, der bessere Arzt, die umfassendere Behandlung: In Deutschland haben ca. 9 Millionen Menschen eine Private Krankenversicherung. Eine Zahl, die jährlich steigt, denn immer mehr Deutsche wechseln aus der Gesetzlichen Krankenversicherung in die private.

Privatpatienten galten lange Zeit als die VIPs des Gesundheitssystems. Doch Zeiten ändern sich und das Image der Privaten Krankenversicherung bekommt tiefe Kerben. Beiträge steigen stark an, Privatversicherte sehen sich als Gefangene des Systems.

Die Krönung des Ganzen: Gleichzeitig werden immer wieder Arztrechnungen, Gesundheitsleistungen und Rezepte abgelehnt. Viele Privatpatienten bleiben auf den oftmals hohen Kosten sitzen. Laut einer Umfrage der “Stiftung Warentest” (2016) berichtet jeder dritte Befragte gegenüber der Stiftung von Ärger mit seinem Versicherer.

Probleme und Streitpunkte - warum die PKV nicht (alles) zahlt

Lange Zeit erstatteten die Privaten Krankenversicherer fast jede Forderung seitens Ärzten und Kliniken. Auf diese Weise konnte sich das gute Image der PKV herausbilden. Doch auch die Privaten Krankenversicherer müssen wirtschaftlich arbeiten. Mittlerweile lassen sich Kostensteigerungen nicht mehr leicht abfangen. Die erhöhten Kosten werden auf die Patienten umgelagert, und zwar gleich zweifach: Während die Beitragsprämien stark steigen, werden die Kostenerstattungen begrenzt. Seit einigen Jahren wird jede eingereichte Rechnung intensiv kontrolliert. Immer häufiger werden die Kosten für medizinische Leistungen gar nicht oder nur teilweise erstattet.

Die häufigsten Gründe der Privaten Krankenversicherer, Leistungen zu verweigern:

  • Die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig oder wirksam (nicht nur bei Off-Label-Use).
  • Die Leistung sei von der eigenen Versicherungspolice nicht gedeckt.
  • Der Arzt hatte die falsche Ziffer der Gebührenordnung verwendet.
  • Die Arztgebühren oder der Umfang der Behandlungen sind überhöht.
  • Es liege Vorvertraglichkeit vor.

Sich wehren lohnt sich - Versicherte haben Rechte!

Nicht immer zahlt die Private Krankenversicherung wie gewünscht bzw. vertraglich vereinbart. Der privatversicherte Patient steht bei Leistungsverzögerung und Verweigerung von Leistungserbringung zwischen Arzt und Versicherer. Er kann sich dann entweder mit dem Arzt bzw. Krankenhaus oder mit dem Privatversicherer um das Geld streiten.

Die frühzeitige Beratung mit einem Spezialisten kann helfen, die Private Krankenversicherung zur Zahlung der Leistung zu bewegen. Insbesondere die eingehende Prüfung des Versicherungsvertrages und Durchsicht sämtlicher Versicherungsunterlagen (u.a. die ausgefüllten Antragsunterlagen, soweit vorhandene, relevanten Arztberichte) kann die notwendigen Argumente liefern, welche in einem Beschwerdeschreiben bereits außergerichtlich sehr schnell zu einem positiven Ergebnis für den Versicherten führen können.

Bereits bei den ersten Anzeichen für Probleme mit der privaten Krankenversicherung sollten die Versicherten einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Fachanwalt einschalten. Der Anwalt kann sich aufgrund seiner Erfahrung in der Verhandlung mit Versicherern sowohl außergerichtlich als auch gerichtlich mit diesem auseinandersetzen und so dessen Anerkenntnis der Leistungspflicht oder einen Vergleich erwirken.

Die oft angeratene Einschaltung der BaFin oder ein Beschwerdeverfahren bei dem Ombudsmann sind aus unserer Erfahrung nicht zielführend.

Wir beraten Sie gern persönlich!

  • Montag bis Freitag
  • 09:30 bis 13:00 Uhr
  • 14:00 bis 17:30 Uhr

+49 30 33 77 373-10

Private Krankenversicherung: Leistungen und Beiträge

Anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in der Privaten Krankenversicherung keinen vorgeschriebenen Leistungskatalog. Hier ist entscheidend, was im Vertrag steht.

  • Vorteil: Der Versicherte kann selbst bestimmen, welche Leistungen er in welchem Umfang versichern möchte.
  • Nachteil: Versicherungsverträge sind sehr individuell und bedürfen fachkundiger Prüfung.

Viele Versicherte treten zu recht günstigen Konditionen ins private System ein, allerdings steigen die Beiträge bei der Privaten Krankenversicherung deutlich schneller als bei der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Spartaktik der PKV’en auf Kosten der Versicherten

Bei Leistungsablehnungen und Kürzungen der eingereichten Rechnungen erleben viele Privatversicherte, dass ihre Versicherung doch nicht so spendabel ist, wie die bunten Werbefilmchen, schicken Hochglanzbroschüren und geschulten Versicherungsagenten bei Vertragsabschluss suggeriert haben.

Das Ziel der Krankenversicherungen ist es, angesichts steigender Krankheitskosten neue Sparmöglichkeiten zu nutzen und im härter werdenden Konkurrenzkampf unliebsame Beitragserhöhungen vermeiden.

Ihre Ablehnung, die eingereichten Rechnungen nicht zu erstatten, begründen die Privaten Krankenversicherungen gern mit einer ganz allgemeinen Klausel, wonach Kosten nur bei sogenannter medizinischer Notwendigkeit zu erstatten sein sollen. Und hier beginnt schon das Verwirrspiel: Was ist warum notwendig und was nicht?

Dies gilt nicht nur für die ambulante medizinische Versorgung, sondern auch für den stationären Klinikaufenthalt. Zudem ist dann auch häufig noch das Krankentagegeld betroffen, wenn die Private Krankenversicherung einen bereits erfolgten Klinikaufenthalt nach der Entlassung des Patienten im Nachhinein als überflüssig bezeichnet.

Nicht selten steht am Ende nicht nur die Leistungskürzung, sondern sogar die Kündigung der Krankenversicherung, da Vorerkrankungen angeblich nicht vollständig angegeben wurden. Im ungünstigsten Fall wird nicht nur eine aktuelle Leistung nicht erstattet, sondern dem Versicherten droht nun zusätzlich der Verlust der Krankenversicherung. Die mitunter jahrelang getätigten Beitragszahlungen wurden in diesem Fall völlig vergeblich geleistet und werden nicht zurückerstattet.

Erschwerend zum Konflikt mit der Privaten Krankenversicherung kommt hinzu, dass die Patienten die Kosten für Behandlungen und Medikamente in der Regel zunächst selbst bezahlen und im Anschluss die Rechnungen beim Versicherer einreichen müssen, um diese von ihrem Versicherer zurückerstattet zu bekommen. Weigert sich der Privatversicherer, die Leistung zu übernehmen, ist es sehr schwierig, das Geld vom Arzt oder Krankenhaus zurückzubekommen. Der Privatpatient bleibt dann auf den Kosten sitzen. In besonders ungünstigen Fällen schulden Patienten dem Arzt oder Krankenhaus eine sehr hohe Summe. Dies kann für Betroffene existenzbedrohend sein!

Keinesfalls aufgeben - der Fachanwalt für Versicherungsrecht kann helfen

Auf gar keinen Fall sollten Versicherte zu früh aufgeben oder den Konflikt mit dem Versicherer scheuen. Unsere Erfahrung hat gezeigt: Wer sich wehrt, bekommt sehr oft wenigstens einen Teil seines Geldes erstattet.

Unsere Leistungen bei Problemen mit der privaten Krankenversicherung:

  • Wir ermitteln zunächst anhand Ihres Versicherungsvertrages nebst Tarifen, Bedingungen und der konkreten Umstände des Versicherungsfalls das Bestehen und die Höhe Ihrer Leistungsansprüche. Danach machen wir kurzfristige Regulierung bei der Privaten Krankenversicherung geltend.
  • Wir erheben gegebenenfalls Klage und begleiten unsere Mandanten mit strategischem Know-how durch den Prozess.

Als Fachanwaltskanzlei für Medizin- und Versicherungsrecht vertreten wir Versicherungsnehmer bundesweit kompetent und erfolgreich. Vertrauen Sie uns Ihren Fall an, wir helfen Ihnen gern. Die Assistentinnen in unserem Kanzleisekretariat vermitteln flexibel und vertrauensvoll kurzfristige Gesprächstermine und Erstkontakte. Für eine kompetente Rechtsberatung stehen Ihnen u.a. folgende Fachanwältinnen zur Verfügung: