Kostenübernahme bei Kieferoperation

«Rotation Advancement» bei Schlafapnoe – Kostenübernahme der PKV

Volkskrankheit Schnarchen - Therapien sind so vielfältig wie meist erfolglos. Betroffene von Schnarchen und Schlafapnoe leiden unter großen Problemen: Häufig führt Schnarchen zu einem ständigen Stresszustand, Erholung findet selbst im Schlaf kaum statt. Oft stellen sich Folgeerkrankungen mit erheblichen körperlichen und seelischen Belastungen oder gar lebensbedrohlichen Zuständen ein. Die Diagnose lautet dabei nicht selten „Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom“ (OSAS).

Für viele Betroffene ist eine Kiefer-OP der letzte Strohhalm nach konventionellen Therapien

Helfen Atemmaske und Protrusionsschiene nicht weiter, bleibt hier oft nur eine Kiefer-OP. Doch selbst diese konventionelle bimaxilläre Operation lindert bei heftiger OSAS nur die Symptome. Der Schweizer Facharzt Prof. Dr. Hermann Sailer entwickelte deshalb eine Methode, bimaxilläres Rotation Advancement, durch die eine maximale Vorbewegung des Unterkiefers möglich wird und die Atemwege wieder frei werden. D.h., diese Operation behandelt die eigentliche Ursache der Erkrankung.

Deutsche Private Krankenkassen sperren sich allerdings meist, denn solche OPs haben ihren Preis. So wird oft unzutreffend behauptet: Medizinisch sei dieser OP gar nicht notwendig, die Versicherten haben angeblich nicht alle konventionellen Behandlungen ausgeschöpft.

Versicherungen sind zur Zahlung notwendiger Heilbehandlungen verpflichtet

Die gute Nachricht hier: Dieser vorgeschobene Grund der Versicherung ist kein Anlass für Betroffene, den Kopf in den Sand zu stecken, denn Versicherte können sehr wohl Geld für diese operative Behandlung erhalten. Versicherungen sind ganz einfach verpflichtet, für notwendige Heilbehandlungen zu zahlen.

Dies fordern bereits die Versicherungsbedingungen. Notwendig wird es stets, wenn ärztliche Maßnahmen nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme vertretbar sind (BGHZ 133,208).

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Operative Behandlung ist keine Ultima Ratio

Jetzt werden Sie vielleicht fragen: Was bedeutet denn „vertretbar“? Ganz einfach: Vertretbar ist eine Maßnahme immer, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu lindern. Und genau hier schließt sich nun der Kreis: Denn dies ist in OSAS-Fällen mit dem heilenden OP-Verfahren bimaxilläres Rotation Advancement genau der Fall. Hierdurch wird sogar geheilt und nicht bloß (geringfügig) gelindert.

Dabei müssen nicht einmal zunächst kostengünstigere, konventionelle Behandlungsmethoden ausgeschöpft werden.

Grund: Der Preis einer Heilbehandlung ist in Versicherungsbedingungen nicht entscheidend, der BGH hat dies sogar verboten. Vielmehr entscheidend ist die medizinische Notwendigkeit.

Achtung Fallstrick: Klausel zur Kostenzusage

Und es geht noch weiter: Versicherungen versuchen sich auch häufig hinter dem Argument zu verbarrikadieren, dass es keine Zustimmung vor der Behandlung gab. Als Trick hilft den Versicherern eine Klausel weiter, wonach bei gemischten Heilanstalten (Arzt- und Rehabehandlung) eine Kostenzusage nötig sei. Achtung: Solche Klauseln sind wirksam. Allerdings ist nicht jede Klinik - so auch nicht die des Dr. Sailer - eine sogenannte gemischte Anstalt. Denn Kur- und Rehabilitationsleistungen werden dort gar nicht angeboten.

Wir raten Ihnen daher: Lassen Sie sich nicht von Ihrer Privaten Krankenversicherung verunsichern. Besser gute anwaltliche Beratung suchen, damit Sie zu Ihrem Recht kommen. Sprechen Sie uns gern bei Fragen an.