Kostenübernahme bei Kieferoperation

«Rotation Advancement» bei Schlafapnoe – Kostenübernahme der PKV

Volkskrankheit Schnarchen - Therapien sind so vielfältig wie meist erfolglos. Betroffene von Schnarchen und Schlafapnoe leiden unter großen Problemen: Häufig führt Schnarchen zu einem ständigen Stresszustand, Erholung findet selbst im Schlaf kaum statt. Oft stellen sich Folgeerkrankungen mit erheblichen körperlichen und seelischen Belastungen oder gar lebensbedrohlichen Zuständen ein. Die Diagnose lautet dabei nicht selten „Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom“ (OSAS).

Für viele Betroffene ist eine Kiefer-OP der letzte Strohhalm nach konventionellen Therapien

Helfen Atemmaske und Protrusionsschiene nicht weiter, bleibt hier oft nur eine Kiefer-OP. Doch selbst diese konventionelle bimaxilläre Operation lindert bei heftiger OSAS nur die Symptome. Der Schweizer Facharzt Prof. Dr. Hermann Sailer entwickelte deshalb eine Methode, bimaxilläres Rotation Advancement, durch die eine maximale Vorbewegung des Unterkiefers möglich wird und die Atemwege wieder frei werden. D.h., diese Operation behandelt die eigentliche Ursache der Erkrankung.

Deutsche Private Krankenkassen sperren sich allerdings meist, denn solche OPs haben ihren Preis. So wird oft unzutreffend behauptet: Medizinisch sei dieser OP gar nicht notwendig, die Versicherten haben angeblich nicht alle konventionellen Behandlungen ausgeschöpft.

Wer übernimmt die Kosten?

Diese Operationen am Kiefer haben ihren Preis. Zum Leidwesen der betroffenen Versicherten gestaltet sich die Kostenübernahme durch gesetzliche und private Krankenversicherer allzu oft sehr schwierig.

Die Gesetzliche Krankenkasse zahlt die Kosten häufig gar nicht oder nur ausnahmsweise, nämlich bei besonderer Kieferfehlstellung und unabhängig von der Diagnose OSAS. Aber auch die üblicherweise (noch) besser gestellten privat Krankenversicherten haben erhebliche Probleme mit der Zahlungsunwilligkeit ihrer Privaten Krankenversicherungen (PKV). So wird oft unzutreffend behauptet: Medizinisch sei diese OP gar nicht notwendig, die Versicherten haben angeblich nicht alle konventionellen Behandlungen ausgeschöpft.

 

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Versicherungen sind zur Zahlung notwendiger Heilbehandlungen verpflichtet

Die gute Nachricht hier: Dieser vorgeschobene Grund der Versicherung ist kein Anlass für Betroffene, den Kopf in den Sand zu stecken, denn Versicherte können sehr wohl Geld für diese operative Behandlung erhalten. Versicherungen sind ganz einfach verpflichtet, für notwendige Heilbehandlungen zu zahlen.

Dies fordern bereits die Versicherungsbedingungen. Notwendig wird es stets, wenn ärztliche Maßnahmen nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme vertretbar sind (BGHZ 133,208).

Operative Behandlung ist keine Ultima Ratio

Jetzt werden Sie vielleicht fragen: Was bedeutet denn „vertretbar“? Ganz einfach: Vertretbar ist eine Maßnahme immer, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu lindern. Und genau hier schließt sich nun der Kreis: Denn dies ist in OSAS-Fällen mit dem heilenden OP-Verfahren bimaxilläres Rotation Advancement genau der Fall. Hierdurch wird sogar geheilt und nicht bloß (geringfügig) gelindert. Dabei müssen nicht einmal zunächst kostengünstigere, konventionelle Behandlungsmethoden ausgeschöpft werden.

Grund: Der Preis einer Heilbehandlung ist in Versicherungsbedingungen nicht entscheidend, der BGH hat dies sogar verboten. Vielmehr entscheidend ist die medizinische Notwendigkeit.

Ein Blick in die Versicherungs- und Tarifbedingungen hilft weiter

Generell gilt: Der Umfang der Kostenerstattung bei der PKV richtet sich nach den individuell vereinbarten Versicherungsbedingungen und den zusätzlichen Tarifbestimmungen. Häufig wird der Kostenerstattungsanspruch auf die nach deutschen Gebührenordnungen (GOÄ oder GOZ) berechenbaren Höchstsätze beschränkt. Stets ist es aber eine Frage des Einzelfalls, ob die jeweilige Leistungsbeschränkung wirksam ist. Der Blick eines Anwaltsspezialisten in diese Bedingungswerke mit den für Laien unüberschaubaren Klauseln lohnt sich. Und kann interessierte Versicherte vor bösen Überraschungen bewahren.

Ihre PKV zahlt nicht oder nur teilweise - das müssen Sie nicht hinnehmen

Wurde schon operiert und zahlt nun die PKV nicht, so ist dies kein Grund, den Kopf in den Sand zu stecken. Oft sind die von der Krankenversicherung bemühten Argumente zu sogenannten Gemischten Anstalten oder Medizinischer Notwendigkeit falsch.

Bezüglich des Arguments mit der Gemischten Anstalt hilft den Versicherern eine Klausel weiter, wonach bei gemischten Heilanstalten (Arzt- und Rehabehandlung) eine Kostenzusage nötig sei. Achtung: Solche Klauseln sind wirksam. Allerdings ist nicht jede Klinik - so auch nicht die des Dr. Sailer - eine sogenannte gemischte Anstalt. Denn Kur- und Rehabilitationsleistungen werden dort gar nicht angeboten.

Aber auch mit der Behauptung, es fehle die medizinische Notwendigkeit für eine Umstellungsosteotomie, liegt die PKV oft völlig falsch. Insbesondere dann sollten Sie sich anwaltliche Schützenhilfe durch einen Spezialisten im Krankenversicherungsrecht holen! Sprechen Sie uns gern bei Fragen an: