Problem Vorvertraglichkeit in der PKV

Was bedeutet Vorvertraglichkeit in der PKV?

Versicherungsfall im Sinne der Vertragsbedingungen ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Er beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinschen Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Die PKV muss daher nicht die Kosten für eine Vorsorgeuntersuchung beim Zahnarzt übernehmen, die vor dem Vertragsschluss vorgenommen worden ist. Dies leuchtet ein. Problematisch wird es aber, wenn beispielsweise bereits vor Vertragsschluss entdeckt wurde, dass eine Zahnkrone erneuert werden müsste, dies aber auf später verschoben wurde und tatsächlich erst zu einem Zeitpunkt erfolgte, in dem der Schutz bei der PKV bereits begonnen hat. In diesem Fall könnte die PKV nun behaupten, dass sie nicht zahlen müsse, da der Versicherungsfall schließlich vor Vertragsbeginn begonnen habe.

Vorvertraglichkeit ein häufiges Problem in der PKV

Die sogenannte Vorvertraglichkeit ist ein häufiges Problem im Bereich der privaten Versicherungen. So auch in einem Fall der vom Oberlandesgericht Karlsruhe im Juni diesen Jahres zu entscheiden war (OLG Karlsruhe, Urteil vom 27. Juni 2013 - 12 U 127/12). Hier hatte der Zahnarzt den Zahnstatus des Patienten im Rahmen einer Erstuntersuchung durch Anfertigung einer Panoramaaufnahme ermittelt und dabei festgestellt, dass sowohl eine Krone als auch eine Brücke erneuert werden müssten. Da der Patient zu diesem Zeitpunkt jedoch keinerlei Beschwerden hatte, wurde von einer Behandlung abgesehen. Erst später, nachdem der Vertrag mit der PKV geschlossen worden war, kam es schließlich aufgrund der nun auftretenden Beschwerden zu einer Neuanfertigung des Zahnersatzes und Neuversorgung mit einer Krone.

Die PKV verweigerte die Leistung. Ihrer Ansicht nach hatte der Versicherungsfall mit der Panoramaaufnahme vor dem Vertragsschluss begonnen, womit Vorvertraglichkeit vorliegen würde. Das Gericht verurteilte die PKV zur Zahlung, da es das Erfassen des Zahnstatus als eine abgeschlossene Behandlung bewertete und die Neuversorgung somit als einen neuen Versicherungsfall ansah, der erst nach Vertragsschluss eingetreten war und für den die PKV folgerichtig einzustehen habe.

Die Frage, ob mit der Untersuchung und der Erstellung der Panoramaaufnahme die Behandlung abgeschlossen gewesen sei, bemesse sich allein nach objektiven Kriterien, wobei ein ebenfalls nach objektiven Kriterien zu bestimmender Entscheidungsspielraum eröffnet sei. Das im Gerichtsverfahren eingeholte medizinische Sachverständigengutachten habe ergeben, dass der ärztlich angeratene Verzicht auf eine Heilbehandlung zum damaligen Zeitpunkt objektiv medizinisch vertretbar gewesen sei, da der Versicherte keine Beschwerden verspürt habe. Damit sei die Behandlung mit Erheben des Befundes abgeschlossen und dieser Versicherungsfall beendet.

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