Vorschaden & Mitwirkung in der Unfallversicherung

Vorschaden, Kausalität und Mitwirkung

Wann darf der Versicherer Invaliditätsleistungen kürzen?

Leistungskürzungen in der Privaten Unfallversicherung kommen viel zu häufig vor. Als Begründung werden gern Begriffe wie Vorschaden (auch Vorinvalidität genannt) oder Mitwirkung genannt. Was genau diese Begriffe jedoch bedeuten und inwieweit diese die zustehenden Invaliditätsleistungen wirklich kürzen, wird in den seltensten Fällen verständlich erläutert. Dem geschädigten Versicherungsnehmer wird nur eins klar kommuniziert: Wegen Vorschäden zahlt der Private Unfallversicherer nicht!

In der Realität werden vom Versicherer bzw. dessen Gutachter sehr gern Vorschäden angenommen, ohne den notwendigen Nachweis für deren genaue Mitwirkung am Schädigungsgrad zu erbringen. Das Ziel ist hier lediglich die Einschüchterung des Versicherungsnehmers sowie das Vermeiden der Leistungszahlung.

Lassen Sie sich von Ihrem Versicherer nicht mit Ausreden hinhalten, mit einer unüberschaubaren Papierflut überhäufen oder mit einer zu gering berechneten Invaliditätsleistung abspeisen! Wenden Sie sich beim ersten Anzeichen von Problemen umgehend an einen spezialisierten Rechtsanwalt und lassen Sie sich individuell beraten. Unsere Fachanwälte für Versicherungsrecht sind auf Unfallversicherungspolicen spezialisiert. Eine kostenlose Ersteinschätzung Ihres Sachverhalts zum Thema private Unfallversicherung lassen wir Ihnen binnen 24 Stunden zukommen.

Vorschaden kürzt Leistungen der Privaten Unfallversicherung

Vorinvalidität bedeutet, dass der Versicherungsnehmer bereits an einem Dauerschaden leidet, der zu Funktionseinschränkungen führt. Dieser Schaden ist bereits in den Krankenunterlagen dargelegt und kann daher auch genau beziffert werden. Entsprechend darf der Versicherer die Invaliditätsleistungen kürzen.

Vorschaden – was ist das?

Der Begriff „Vorschaden“ kann im Grunde genommen nur als Oberbegriff verstanden werden. Durch diesen Begriff soll deutlich gemacht werden, dass der geschädigte Versicherte bereits vor dem Unfall keine makellose Gesundheit vorzuweisen hatte. Ein Zustand, der in der Realität völlig normal ist. Denn wer hat schon z.B. mit Mitte 40 noch die Schultergelenke eines Teenagers? Und genau hier setzten Versicherungen gern an, um Leistungen zu kürzen. Häufige Argumentation des Versicherers: Nicht der Unfall ist schuld an den Beeinträchtigungen, sondern der Vorschaden! Es wird vom Versicherer also die Kausalität in Frage gestellt.

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Kausalität – War der Unfall geeignet, die Schädigung wirklich hervorzurufen?

Eine der ersten Fragen, die ein Versicherungsnehmer zu beantworten hat, wenn er seiner Privaten Unfallversicherung einen Schaden meldet, lautet: Wie bzw. was ist genau passiert? Es wird vom Geschädigten erwartet, genau darzulegen, wie der Unfall passiert ist und welche gesundheitlichen Folgen dieser hatte. Beispiel Haushaltsunfall: Im Frühjahr werden die Fenster geputzt, dazu steigt Hausfrau/Hausmann auf eine Leiter. Beim Herabsteigen der Leiter rutscht ein Fuß von der Sprosse, ein böser Sturz auf den Rücken ist die Folge, der Gang zum Arzt unausweichlich. Das MRT stellt schnell klar: Einer der Brustwirbel ist gebrochen. Selbst nach 18 Monaten leidet der Patient noch unter Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen, diese Spätfolgen werden voraussichtlich länger als 3 Jahre andauern.

Der Versicherer möchte es nun ganz genau wissen: Wie hoch war die Leiter, wie war der Untergrund, von welcher Stufe aus wurde gestürzt? Denn: Mit der richtigen Argumentation kann versucht werden, darzustellen, dass der Unfall ja gar nicht schuld gewesen sein kann an dem Wirbelbruch und es bestimmt ganz andere Gründe gab. Möglicherweise alterstypische Verschleißerscheinungen oder einem – vor langer Zeit erlittenen – Vorschaden. Der Geschädigte wird nun zu einem vom Versicherer bezahlten Gutachter geschickt, der eine solche Verschleißerscheinung bzw. Vorschädigung bestätigt und schon kommt die Mitteilung: Die Versicherung zahlt nicht!

Diesem Gebaren hat der BGH in seinem Urteil aus dem Jahr 2016 einen Riegel vorgeschoben.

Unfallversicherung zahlte nicht wegen alterstypischer Verschleißerscheinungen

Mit dem Urteil vom 19. Oktober 2016 (Az. IV ZR 521/14) hat der Bundesgerichtshof (BGH) die Rechte gerade älterer Versicherungsnehmer in der privaten Unfallversicherung gestärkt. Der Annahme, dass grundsätzlich immer der Zahlungsanspruch des Verletzten gemindert werden darf, sobald ein früher erlittener Körperschaden die gesundheitlichen Folgen eines späteren Unfalls verstärkt, steht das Urteil des Gerichts gegenüber: Das Oberlandesgericht Stuttgart hatte in diesem Fall noch gegen die klagende Versicherungsnehmerin entschieden und der Versicherung Recht gegeben, die die Zahlung mit der Begründung verweigert hatte, die Beschwerden beruhten auf den altersbedingten Vorschäden und nicht auf dem Unfall. Mehrere Oberlandesgerichte hatten dagegen bereits zuvor entschieden, dass Kürzungen der Entschädigungsleistungen nur gerechtfertigt sind, wenn Vorschäden vorliegen, welche normale altersgemäße Werte übersteigen. Diese widersprüchliche Rechtsprechung wurde nun vom BGH zugunsten der Versicherten entschieden.

Auf den Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung kommt es an

Das Berufungsgericht argumentierte, dass auf Grund des Alters der Klägerin davon ausgegangen werden kann, dass eine bereits vorbestehende Beeinträchtigung vorlag, die durch den Unfall aktiviert wurde. Daher sei keine richtungsweisende Verschlimmerung eingetreten und somit auch keine Leistungen fällig.

Dem ist der BGH entschieden entgegengetreten. Es genüge für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, wenn diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt. Daher schließe das Vorhandensein von Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus.

Altersbedingte Verschleißerscheinungen: Darf der Versicherer Leistungen kürzen?

Gern werden altersgerechte Verschleißerscheinungen vom Versicherer als „Krankheit oder Gebrechen“ gesehen und dazu genutzt, Leistungen zu kürzen oder gar ganz zu verweigern mit dem Argument, dass die Beschwerden nicht im Unfall ihre Ursache (Kausalität) hätten, sondern im altersgemäßen Verschleiß. Hier kommt nun das Urteil des BGH zum Tragen, der diese Pauschalisierung unterbindet. Der Unfallversicherer muss nun klar beweisen, in welcher Höhe die Mitwirkung der Krankheit bzw. des Gebrechens liegt.

Ein dem Alter des Versicherten entsprechender Verschleiß - die Experten sprechen von einer Degeneration - ist nicht behandlungsbedürftig und deshalb kein regelwidriger Körperzustand. Die privaten Unfallversicherungen sprechen häufiger von einer “mitwirkenden Vorinvalidität als unfallfremde Ursache” und lehnen eine Schadensregulierung mit dem Argument ab, dass die Beschwerden nicht im Unfall ihre Ursache hätten, sondern im altersgemäßen Verschleiß. Nach dem Urteil des BGH darf sie dies aber nicht mehr als Grund für eine Leistungsminderung angeben

Altersbedingter Verschleiß ist kein Vorschaden

Mitwirkung: Was bedeutet das und wer entscheidet den Grad der Mitwirkung?

Die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen AUB 2008/10 legen fest, dass sich die Versicherungsleistung mindert, wenn „Krankheit oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben“. Doch was versteht der Versicherer unter den Begriffen „Krankheit“ und „ Gebrechen“?

  • Der Begriff „Krankheit“ wird von Juristen definiert als regelwidriger Körperzustand, der eine ärztliche Behandlung erfordert.
  • Unter einem Gebrechen versteht man abnorme Gesundheitszustände, die von dauerhaftem Charakter sind und entweder die Ausübung normaler Körperfunktionen teilweise oder vollständig behindern, oder bislang „stumm“ verlaufen sind.

Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen: Die unterschätzte Klausel

Bei vielen Versicherungen ist im Vertragswerk klar geregelt, ab welchem Anteil die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen zu Leistungskürzungen führen darf. Üblich sind hier ab 25 Prozent. Es gibt aber auch Anbieter, die vollständig auf diese einschränkende Klausel verzichten oder bei denen erst bei einer höheren Mitwirkung, z.B. ab 50 Prozent Leistungen gekürzt werden. In jedem Fall beinhaltet diese Klausel ein hohes Streitpotential. Denn wer entscheidet, wie hoch der Mitwirkungsanteil von vorher bestehenden Krankheiten ist?

Ein Beispiel:

Der Versicherte leidet unter einer Muskelkrankheit in den Beinen, die ihn auch ohne Unfall im alltäglichen Leben beeinträchtigt. Er kann keinen Ausdauersport betreiben, ansonsten aber seinen Alltag völlig normal bestreiten. Nun kommt es durch einen Unfall zu einem so schweren Knieschaden, dass das Bein kaum noch bewegt werden kann. Der von der Versicherung bestimmte Gutachter entscheidet, dass die Mitwirkung der Muskelerkrankung an der nun eingetretenen Beeinträchtigung bei 40 Prozent liegt, die Leistung also um diesen Prozentsatz gekürzt werden darf. Der Versicherte fragt sich zurecht, ob diese Kürzung nicht überhöht ausgefallen ist.

Noch schwieriger wird es, wenn dem Versicherungsnehmer gar nicht bekannt war, dass er an einer Krankheit oder einem Gebrechen gelitten hat, da er vor dem Unfall unter keinerlei Einschränkungen gelitten hat („stumme“ Erkrankungen / Gebrechen).

Alterstypische Vorschäden sind nicht regelwidrig

Um zu ermitteln, ob vor einem Unfallereignis ein Vorschaden bestand, darf nicht der abstrakte, ideale Körperzustand der Versicherer als Ausgangspunkt gewählt werden. Maßgebend ist der “altersbedingte Normalzustand”, wie es im Urteil des OLG Celle beschrieben steht. Durchaus kann der Versicherungsnehmer körperliche Beschwerden haben, sofern aber sein Gesundheitszustand seinem Alter und Geschlecht entsprechend ist, sind dies degenerative Vorschäden, die die Pflicht der Versicherung nicht schmälern.

Vorschädigungen, die zu keiner Beeinträchtigung geführt haben oder die keiner ärztlichen Behandlung unterlagen, sind ebenfalls nicht anzurechnen.

Regelung zur Unfallversicherung bei Vorschädigung

Mit der Unfallversicherung werden unterschiedliche, teils sehr kostenintensive Leistungen abgedeckt, die für den Lebensalltag notwendig sein können, wenn Sie eine (schwere) körperliche Schädigung erleiden. Dazu gehören unter anderem:

  • monatliche Rente bei Invalidität
  • Übernahme von Kosten für kosmetische Operationen
  • Unfall-Assistent
  • Umbau des Wohnraums, zum Beispiel zugunsten der Barrierefreiheit

Liegt keine degenerative Verschleißerscheinung vor, sondern tatsächlich ein Vorschaden, der als Krankheit oder Gebrechen einzustufen ist, sehen die Unfallversicherungsbedingungen eine Minderung der Versicherungsleistung vor. Ob eine Mitwirkung durch Vorschädigung vorliegt, muss ein Sachverständiger oder Gutachter feststellen. Im Falle der Invalidität wird die Leistung gekürzt, indem der Prozentsatz des Invaliditätsgrades gesenkt wird. Im Todesfall und anderen, unbestimmten Fällen senken die Versicherungen die Leistung um den Mitwirkungsanteil, der dem Vorschaden zuzurechnen ist - es sei denn, dieser Mitwirkungsanteil beträgt weniger als 25 Prozent. Denn dann wiederum besteht Versicherungsschutz in voller Höhe.

Wie Versicherungen das Urteil zu umgehen versuchen

Die Rechtsprechung des BGH sollte als Grundsatzentscheidung maßgeblich für solche und ähnliche Situationen sein. Leider versuchen Private Unfallversicherer, sich Schlupflöcher zu schaffen, wo keine sind. So werden etwa nachweisliche Vorschädigungen angerechnet, die der Versicherte vor seinem Unfall überhaupt nicht wahrgenommen hat und die in keiner Weise zu einer Beeinträchtigung geführt haben, weshalb auch keine ärztliche Behandlung stattfand.

Solche Darstellungen müssen Sie nicht hinnehmen, insbesondere dann nicht, wenn die Mitwirkung oder die Vorinvalidität strittig ist! Unsere fachkundigen Rechtsanwälte werden regelmäßig mit Fällen von zahlungsunwilligen Unfallversicherungen konfrontiert. Konsultieren Sie zeitnah einen Anwalt, kann dieser die Rechtmäßigkeit der Entscheidung überprüfen.

Versicherungen missbrauchen den Begriff des Gebrechens und legen ihn falsch aus. Vorschädigungen werden als Gebrechen bezeichnet und in der Invaliditätsabrechnung mit einem Abschlag berücksichtigt, obwohl sie alterstypisch sind und die Leistung nicht mindern dürfen.

Die Unfallversicherung zahlt wegen Vorschädigung nicht?
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Argumente der Versicherung mit anwaltlicher Hilfe überprüfen

Das BGH-Urteil zeigt: Nehmen Sie Erklärungen wie “Unfallversicherung zahlt nicht wegen Vorschaden” nicht als gegeben hin! Prinzipiell haben Sie als zahlender Versicherter nach einem Unfall das Recht auf die Leistungen der Versicherung.

Sollten Sie nach einem Unfall Probleme haben, die Invaliditätszahlungen geltend zu machen, sollten Sie sich grundsätzlich von einem Spezialisten beraten und gegebenenfalls vor Gericht vertreten lassen. Unsere Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht verfügen über die notwendige einschlägige Prozesserfahrung und helfen Ihnen gern, Ihr Recht auf Leistung gegenüber dem privaten Unfallversicherer durchzusetzen.

Sprechen Sie uns an, wir unterstützen Sie gern, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt, weil sie einen Vorschaden behauptet. Die geschulten Mitarbeiterinnen in unserem modern arbeitenden Sekretariat vermitteln flexibel und vertrauensvoll kurzfristige Gesprächstermine und Erstkontakte. Für eine kompetente Rechtsberatung zu der Unfallversicherung stehen Ihnen folgende Rechtsberater unserer Kanzlei in Berlin zur Verfügung:

 

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