Ihr Anwalt bei Problemen mit der Krankentagegeldversicherung

Private Krankentagegeldversicherung zahlt nicht

Ihre private Krankentagegeldversicherung zahlt nicht? Wir erläutern Ihnen die gängigsten Methoden zahlungsunwilliger Versicherer und helfen Ihnen gegen "Aufschieberitis" der Versicherung bei Zahlungspflicht.

Immer mehr Probleme mit dem Krankentagegeld

Die private Krankentagegeldversicherung (KTG) ist ein wichtiger Bestandteil der privaten Krankenversicherung. Unsere Mandanten berichten leider immer wieder, dass in den letzten Jahren die Probleme mit der privaten Krankentagegeldversicherung deutlich zugenommen haben. Sowohl bei erstmaligem Anmelden der Arbeitsunfähigkeit als auch bei längerfristigem Bezug von Krankentagegeld - der Versicherer ist immer häufiger der Meinung, dass die VersicherungsnehmerInnen keinen oder nicht den vollen Anspruch auf die versicherte Leistung haben. Zahlungen werden nicht geleistet, gekürzt oder gänzlich verweigert.

Auseinandersetzungen mit der privaten Krankentagegeldversicherung sind ein Dilemma für Betroffene. Oft wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer über mehrere Jahre hinweg um die Leistung gestritten. Diese Auseinandersetzung kann den Versicherten in eine existenzielle Notlage bringen.

Auch das Machtgefälle zwischen den Versicherungskonzernen und den Versicherten spielt dabei eine Rolle. Wer sitzt am längeren Hebel? Richtig, stets die Versicherung. Durch den wirtschaftlichen Druck bei ausbleibenden Einkünften, wegen der finanziellen Notlage und aufgrund der schlechten gesundheitlichen Verfassung wird der Versicherte praktisch in die Ecke gedrängt. Viel zu oft ist der Versicherte in dieser Drucksituation dann bereit, einem für ihn nachteiligen Vergleich zuzustimmen oder eine billige Abfindung der Police zu akzeptieren.

Daher kann hier frühzeitige Beratung helfen: Bereits bei den ersten Anzeichen für Probleme mit der privaten Krankentagegeldversicherung sollten die Versicherten einen erfahrenen Rechtsanwalt einschalten, sich gründlich beraten lassen und über eine anwaltliche Vertretung nachdenken.

Wie funktioniert die private Krankentagegeldversicherung? Welchen Sinn hat sie?

Bei längerer Gesundheitsbeeinträchtigung mit Arbeitsunfähigkeit, sei es wegen einer Krankheit oder aufgrund eines Unfalles, kommt es zwangsläufig zu Einkommenseinbußen. Finanzielle Verpflichtungen bestehen aber ununterbrochen fort, der Druck steigt mit jedem Tag Arbeitsunfähigkeit, denn Entgeltfortzahlung und Rücklagen sind häufig zu gering oder verbraucht. Nur weil Sie längere Zeit krank sind, verzichten Ihre Gläubiger keineswegs auf die Zahlung von Miete, Stromkosten, Leasing- und Kreditraten usw.

Die Lohnfortzahlung für Arbeitnehmer/Angestellte endet in der Regel nach sechs Wochen Krankheitsdauer. Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) bekommen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit ein reduziertes Krankengeld von den Krankenkassen ausgezahlt.

Dieses beträgt 70% vom Brutto-, aber max. 90% vom Netto-Gehalt, abzüglich der Hälfte der Sozialversicherungsbeiträge. Die Lücke zwischen der Höhe des Krankenkassen-Tagegeldes und dem tatsächlichen Nettoeinkommen kann mit einer privaten Krankentagegeldversicherung geschlossen werden.

Selbstständige und Freiberufler erfahren hingegen Einkommensverluste bereits ab dem 1. Tag der Krankheit. Für diese Berufsgruppe ist die private Krankentagegeldversicherung demnach besonders wichtig. Doch gerade bei Selbständigen und Freiberuflern stellen sich private Krankentagegeldversicherungen in der Praxis häufig im Leistungsfall "quer".

KTG für Selbstständige besonders wichtig!

Gerade für die Selbstständigen, die nicht in der GKV versichert sind, kann es sinnvoll sein, eine private Krankentagegeldversicherung abzuschließen, welche im Krankheitsfall so früh wie möglich leisten sollte, um die Einkommensverluste so gering wie möglich zu halten.

Zahlt jedoch der Krankentagegeldversicherer nicht oder gestaltet sich die Leistungsprüfung zermürbend schwierig und belastet den dauerhaft erkrankten Versicherten zusätzlich; immerhin geht es um existenzsichernde Leistungen.

 

Almuth Arendt-Boellert

Partnerin

Joachim Laux

Partner

Susanne Aydinlar

Rechtsanwältin

Corinna Wischke

Rechtsanwältin

Wir stärken Ihnen den Rücken. Mandatieren Sie uns.

  • Montag bis Freitag
  • 09:30 bis 13:00 Uhr
  • 14:00 bis 17:30 Uhr

+49 30 33 77 373-10

Methodisches Vorgehen der Versicherer: beliebte Gründe für die Leistungsverweigerung

Zum Leidwesen der Versicherten wird seitens der Versicherungswirtschaft häufig mit äußerst harten Bandagen gekämpft. Das Streitpotential ist enorm groß. Die Versicherer gehen mit Methodik vor: Beauftragte Gutachter kommen zu unangemessenen Untersuchungsergebnissen, Detektive überwachen die erkrankten Anspruchsteller, Leistungsprüfungen erstrecken sich über Monate hinweg, der erkrankte Versicherte soll immer wieder Unterlagen einreichen und Auskünfte erteilen und vieles mehr. Im Folgenden erläutern wir häufige Methoden der Versicherer, die Liste erhebt jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit, da die Methoden der Versicherer fortlaufend angepasst und verfeinert werden.

⇒ Ein Gang zum Fachanwalt für Versicherungsrecht kann dieser "Aufschieberitis" einer privaten Krankentagegeldversicherung meist sehr schnell ein Ende setzen.

A) Der Gutachter bzw. Vertrauensarzt des Versicherers

Häufig ins Rennen geschickt wird der Gutachter beziehungsweise der "Vertrauensarzt" des Versicherers. Dieser sog. Sachverständige soll "unabhängig" prüfen, ob die ursprünglich attestierte Diagnose des behandelnden Arztes dem tatsächlichen Zustand des dauerhaft erkrankten Versicherungsnehmers entspricht.

Das Gutachten des neuen Sachverständigen fördert nicht selten andere Feststellungen zutage, die sich ungünstig auf den Leistungsbezug oder Leistungsanspruch des Versicherten auswirken. Je länger der Versicherte bereits Krankentagegeld bezieht und je höher die Leistungsbezüge sind, desto eher wird der Sachverständige zu solchen Einschätzungen kommen.

Wichtig für Betroffene:

  • Der Gutachter des Versicherers ist nicht der Arzt des Versicherungsnehmers. Er kennt nicht die komplette Krankenvorgeschichte des Patienten, führt keine vollständige Anamnese durch und bewertet die Gesundheit des Versicherten i.d.R. nur nach Aktenlage.
  • Der Gutachter steht auf der Seite der Versicherung. Er ist parteilich. Der Gutachter erhält vom Versicherer eine Entschädigung für die Arbeit und ist somit finanziell von der Gunst des Versicherers abhängig. Macht er seine Arbeit - nach Ansicht des Versicherers - nicht richtig, wird er einfach gegen einen anderen Sachverständigen ausgetauscht.
  • Vor Gericht haben solche Parteigutachten wenig Wert.

B) Behauptung der Arbeitsfähigkeit

Möglicherweise ist der Versicherer der Ansicht, der Versicherte sei nicht zu 100 Prozent arbeitsunfähig und könne seine Arbeit weiterhin (oder zumindest teilweise) ausüben. Zu diesen Annahmen gelangt der Versicherer beispielsweise aufgrund des Parteigutachtens, aufgrund bestimmter (fahrlässig) gemachter Angaben des Versicherten oder aufgrund von Beobachtungen eines beauftragten Privatdetektivs.

Die private Krankentagegeldversicherung muss nicht leisten, wenn der Versicherte nicht zu 100 Prozent arbeitsunfähig ist. Gerade Selbstständigen und Freiberuflern fällt es schwer, sich aus der Verantwortung zu ziehen und überhaupt nichts für ihren Geschäftsbetrieb zu tun. Aber auch Angestellte lassen sich über die ständige mobile Erreichbarkeit zum Ausführen leichter Arbeitstätigkeiten verleiten. So ist beispielsweise schnell eine E-Mail beantwortet, ein Telefonat geführt und andere wichtige Dinge fix erledigt.

Gerade bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit schauen die Versicherer immer genauer hin und wenden gleich mehrere “Untersuchungsmethoden” an, um die Arbeitsfähigkeit der Versicherten festzustellen.

Eine unachtsame Äußerung des Versicherten, z. B. über das gelegentliche Beantworten geschäftlicher E-Mails oder Textnachrichten, schon kann die Versicherung die Leistung des Krankentagegeldes einstellen. Auch die Beobachtung durch Detektive ist möglich, um zu überwachen, oder der Versicherte sein Unternehmen aufsucht oder Aktivitäten ausführt, die nach Ansicht des Sachverständigen der Versicherung eine 100 prozentige Arbeitsunfähigkeit widerlegen.

Hat der Versicherer unter der Behauptung der Arbeitsfähigkeit des Versicherten eine Leistungsablehnung erteilt, muss der Versicherte tätig werden und Klage gegen den Versicherer einreichen. Das sich anschließende Verfahrenshickhack vor Gericht ähnelt stark dem Verfahren bei Behauptung der Berufsunfähigkeit.

C) Behauptung der Berufsunfähigkeit

Die Behauptung der Berufsunfähigkeit des Versicherten ist für die Krankentagegeldversicherung zumeist ein günstiger Weg, sich mit einem Schachzug gleichzeitig der Leistungspflicht und des Versicherungsvertrages zu entledigen. In diesem Fall muss der Betroffene aktiv gegen die Versicherung vorgehen und nachweisen, dass keine Berufsunfähigkeit vorliegt. Der Betroffene muss außerdem beweisen, dass er vollständig (zu 100 Prozent) arbeitsunfähig ist und dennoch in einem absehbaren Zeitraum eine vollständige Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten ist.

Die Krankentagegeldversicherung hat es in diesem Fall sehr einfach: Sie kann die Behauptung des Versicherten einfach nicht glauben und bei der Leistungsablehnung bleiben.

Jetzt muss der Versicherte Klage gegen den Versicherer einreichen, um schließlich mithilfe eines gerichtlichen Verfahrens und einer guten Beweisführung die Arbeitsunfähigkeit beweisen zu können. Im optimalen Fall wird das Gericht in der Regel einen unabhängigen(!) Sachverständigen mit einem Gerichtsgutachten beauftragen. Dieser wird dann entweder volle Einsatzfähigkeit, Arbeits- oder Berufsunfähigkeit attestieren, worüber anschließend gerichtlich noch gestritten werden kann.

Problematisch wirkt sich die lange Verfahrensdauer aus. Die Zeitspanne, über die sich der Prozess bis zur Urteilsfindung erstreckt, variiert je nach Einzelfall zwischen etwa einem und mehreren Jahren. Hier ist die Hilfe eines spezialisierten Anwaltes mit großer Erfahrung im Umgang mit zahlungsunwilligen Krankentagegeldversicherern unersetzbar. Durch Prozesserfahrung lässt sich viel Zeit und Erfolgsaussicht gewinnen. Entscheidet sich das Gericht für Arbeitsunfähigkeit, dann muss die Versicherung weiterhin und auch für die Rückstände das Krankentagegeld zahlen.

D) Anfechtung des Vertrages wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung

Zeitgleich mit der Leistungsablehnung formulieren Versicherer häufig den Rücktritt vom Vertrag und/oder die Anfechtung des Vertrages wegen angeblichen Verstoßes gegen die vorvertraglicher Anzeigepflicht aus. Dabei behauptet die Versicherung, dass der Versicherungsvertrag von Beginn an wegen unrichtiger Gesundheitsangaben des Versicherten als unwirksam angesehen werden müsse.

Im Leistungsfall werden alle Hebel der großen Maschinerie auf Seiten der Versicherungsunternehmen in Gang gesetzt und erst jetzt prüft die Versicherung penibel genau, wie sie die Leistungen an den Versicherten einsparen kann: Man sucht dann mit detektivischer Finesse nach Ungereimtheiten, Lücken und Fehlern in dem Antragsbogen. Geprüft wird, ob alle Gesundheitsfragen für den Abschluss der Police seinerzeit komplett und korrekt beantwortet wurden. Fallen hier Abweichungen oder Ungenauigkeiten auf, ist eine Vertragsbeendigung und Leistungsverweigerung vorprogrammiert.

Der Betroffene sollte dann aktiv werden, sich zunächst beraten lassen und dann mit einer Klage gegen den Versicherer vorgehen. Das Gericht hat dann zu klären, ob Anfechtung, Rücktritt oder Vertragskündigung möglich waren oder nicht. Natürlich eine bittere Pille für den Versicherten: Über einen langen Zeitraum erhält dieser selbst bei Prozesserfolg erst einmal nichts von seinen Leistungen.

E) Kürzung des Krankentagegeldsatzes wegen Überversicherung

Beliebt ist auch der Joker "Überversicherung" bzw. "Bereicherungsverbot". Der Versicherer überprüft die letzten Einkommen des Versicherten – in der Regel aus einem Zeitraum von drei Jahren. Stellt sich dabei heraus, dass der Versicherte einen größeren Tagesgeldsatz erhält, als er zuvor im Schnitt an einem Tag verdient hat, kürzt der Versicherer plötzlich die Leistungen.

Das ist insbesondere dann ärgerlich, wenn der Versicherte in den Jahren zuvor für den höheren Versicherungsschutz auch größere Beitragszahlungen geleistet hat. Er bekommt davon nichts zurück – auch nicht anteilig.

Gerade bei Selbstständigen können vorübergehende Einbußen beim Einkommen auftreten, aber auch Angestellte sind davor nicht gefeit. Die Ursachen können vielfältig sein: andere Vorerkrankungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Kündigung, Elternzeit, Umstieg von Voll- auf Teilzeit und vieles mehr.

Betroffene sollten die Kürzung nicht ohne Gegenwehr hinnehmen und unbedingt einen spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht zur Beratung hinzuziehen. Solange nicht rechtlich geklärt ist, welche Umstände zu den Einkommenseinbußen geführt haben und ob diese nur vorübergehend oder dauerhaft waren, ist für den Versicherten noch nichts verloren. Die Rechtsprechung ist hier oft eindeutig: Der BGH schützt die Ansprüche der Krankentageversicherten umfassend.

F) Rückzahlungsforderung bei Leistungsbezügen der BU-Versicherung

In vielen Krankheitsfällen wird aus der vorübergehenden 100%-igen Arbeitsunfähigkeit des Versicherten schließlich doch eine dauerhafte Berufsunfähigkeit. Werden sodann Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung bezogen, darf die Krankentagegeldversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen ab einem bestimmten Stichtag zurückfordern. Betroffene sollten im Zweifel immer einen Spezialisten für Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrenten hinzuziehen, damit dieser die Vertragsbedingungen beider Policen (BU und KTG) genau prüft.

Die private Krankenversicherung zahlt nicht - ein Fall für den spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht

Bei Problemen mit dem Krankentagegeldversicherer sollten Sie sich stets an einen im Personenversicherungsrecht erfahrenen Fachanwalt für Versicherungsrecht (Schwerpunkt Personenversicherungsrecht) wenden, der ausschließlich für die Versicherten und nicht etwa auch für die Versicherungskonzerne tätig ist.

Als Ratsuchender sollten Sie keinesfalls der fragwürdigen Empfehlungspraxis vieler Rechtsschutzversicherer vertrauen, welche kostengünstig Anwaltshotline und Partnerkanzleien sowie "Feld- und Wiesen-Anwälte" ohne Spezialkenntnisse im Personenversicherungsrecht an die Versicherten vermitteln. Wir kooperieren nicht mit Versicherungskonzernen, wir sind absolut unabhängig und nur den Interessen unserer Mandanten verpflichtet. Deshalb stehen wir auch nicht auf den Listen der Rechtsschutzversicherungen mit deren Preisdumping und fragwürdiger Empfehlungspraxis.

Vertrauen Sie uns Ihren Fall an, wir helfen Ihnen gern. Die geschulten Mitarbeiterinnen in unserem modern arbeitenden Sekretariat vermitteln flexibel und vertrauensvoll kurzfristige Gesprächstermine und Erstkontakte.

Für eine kompetente Rechtsberatung stehen Ihnen u.a. folgende Fachanwälte zur Verfügung: