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Private Krankentagegeldversicherung zahlt nicht

Ihr Fachanwalt bei Problemen mit der Krantentagegeldversicherung

Ihre private Krankentagegeldversicherung zahlt nicht? Wir erläutern Ihnen die gängigsten Methoden zahlungsunwilliger Versicherer und helfen Ihnen gegen "Aufschieberitis" der Versicherung bei Zahlungspflicht.

Frühzeitige Beratung vom Anwalt zur Krankentagegeldversicherung hilft!

Auch das Machtgefälle zwischen den Versicherungskonzernen und den Versicherten spielt dabei eine Rolle. Wer sitzt am längeren Hebel? Richtig, stets die Versicherung. Durch den wirtschaftlichen Druck bei ausbleibenden Einkünften, wegen der finanziellen Notlage und aufgrund der schlechten gesundheitlichen Verfassung wird der Versicherte praktisch in die Ecke gedrängt. Viel zu oft ist der Versicherte in dieser Drucksituation dann bereit, einem für ihn nachteiligen Vergleich zuzustimmen oder eine billige Abfindung der Police zu akzeptieren.

Daher kann hier frühzeitige Beratung helfen: Bereits bei den ersten Anzeichen für Probleme mit der privaten Krankentagegeldversicherung sollten die Versicherten einen erfahrenen Rechtsanwalt einschalten, sich gründlich beraten lassen und über eine anwaltliche Vertretung nachdenken.

Joachim Laux, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht und Almuth Arendt-Boellert, Fachanwältin für Medizinrecht und Versicherungsrecht

Immer mehr Probleme mit dem Krankentagegeld

Die private Krankentagegeldversicherung (KTG) ist ein wichtiger Bestandteil der privaten Krankenversicherung (PKV). Unsere Mandanten berichten leider immer wieder, dass in den letzten Jahren die Probleme mit der privaten Krankentagegeldversicherung deutlich zugenommen haben. Sowohl bei erstmaligem Anmelden der Arbeitsunfähigkeit als auch bei längerfristigem Bezug von Krankentagegeld - der Versicherer ist immer häufiger der Meinung, dass die VersicherungsnehmerInnen keinen oder nicht den vollen Anspruch auf die versicherte Leistung haben. Zahlungen werden nicht geleistet, gekürzt oder gänzlich verweigert.

Auseinandersetzungen mit der privaten Krankentagegeldversicherung sind ein Dilemma für Betroffene. Oft wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer über mehrere Jahre hinweg um die Leistung gestritten. Diese Auseinandersetzung kann den Versicherten in eine existenzielle Notlage bringen.

Ein solches Dilemma betrifft viele Versicherungsnehmer: Die private Unfallversicherung kürzt die Zahlung, die Berufsunfähigkeitsversicherung verweigert die Leistung, wichtige Aspekte werden unter den Tisch gekehrt. So sind sich viele Geschädigte nicht darüber im Klaren, ob bei Ihnen ein Haushaltsführungsschaden vorliegt: Wir können nicht nur für Sie den Haushaltsführungsschaden berechnen, sondern helfen Ihnen auch, Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Wir stärken Ihnen den Rücken. Mandatieren Sie uns.

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Wie funktioniert die private Krankentagegeldversicherung? Was ist der Unterschied zum Krankengeld der gesetzlichen Krankenkasse?

Bei längerer Gesundheitsbeeinträchtigung mit Arbeitsunfähigkeit, sei es wegen einer Krankheit oder aufgrund eines Unfalles, kommt es zwangsläufig zu Einkommenseinbußen. Finanzielle Verpflichtungen nehmen allerdings keine Rücksicht auf eine Erkrankung und bestehen ununterbrochen fort, der Druck steigt mit jedem Tag Arbeitsunfähigkeit, denn Entgeltfortzahlung und Rücklagen sind häufig zu gering oder verbraucht. Nur weil Sie längere Zeit krank sind, verzichten Ihre Gläubiger keineswegs auf die Zahlung von Miete, Stromkosten, Leasing- und Kreditraten usw.

Die Lohnfortzahlung für Arbeitnehmer/Angestellte endet in der Regel nach sechs Wochen Krankheitsdauer. Arbeitnehmer, die Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind, bekommen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit ein reduziertes Krankengeld für eine bestimmte Dauer ausgezahlt.

Dieses beträgt 70% vom Brutto-, aber max. 90% vom Netto-Gehalt, abzüglich der Hälfte der Sozialversicherungsbeiträge. Die Lücke zwischen der Höhe des Krankenkassen-Tagegeldes und dem tatsächlichen Nettoeinkommen kann mit einer privaten Krankentagegeldversicherung geschlossen werden.

Selbstständige und Freiberufler erfahren hingegen Einkommensverluste bereits ab dem 1. Tag der Krankheit. Für diese Berufsgruppe ist die private Krankentagegeldversicherung demnach besonders wichtig. Doch gerade bei Selbständigen und Freiberuflern stellen sich private Krankentagegeldversicherungen in der Praxis häufig im Leistungsfall "quer".

KTG für Selbstständige besonders wichtig!

Gerade für die Selbstständigen, die nicht in der GKV gesetzlich versichert sind, kann es sinnvoll sein, eine private Krankentagegeldversicherung abzuschließen, welche im Krankheitsfall so früh wie möglich leisten sollte, um die Einkommensverluste so gering wie möglich zu halten. Auch die Beiträge z.B. für die Rentenversicherung können über das Krankentagegeld finanziert werden. Je kürzer diese sogenannte Karenzzeit für den Bezug von Krankentagegeld ist, desto höher ist der monatliche Beitrag zur KTG-Versicherung.

Zahlt jedoch der Krankentagegeldversicherer nicht oder gestaltet sich die Leistungsprüfung durch die PKV zermürbend schwierig und belastet den dauerhaft erkrankten Versicherten zusätzlich; immerhin geht es um existenzsichernde Leistungen.

Problem Arzthaftung – was tun als Betroffener?

Methodisches Vorgehen der Versicherer: beliebte Gründe für die Leistungsverweigerung

Zum Leidwesen der Versicherten wird seitens der Versicherungswirtschaft häufig mit äußerst harten Bandagen gekämpft, um die Zahlung von Krankentagegeld hinauszuschieben. Das Streitpotential ist enorm groß. Die Versicherer gehen mit Methodik vor: Beauftragte Gutachter kommen zu unangemessenen Untersuchungsergebnissen, Detektive überwachen die erkrankten Anspruchsteller, Leistungsprüfungen erstrecken sich über Monate hinweg, der erkrankte Versicherte soll immer wieder Unterlagen einreichen und Auskünfte erteilen und vieles mehr. Im Folgenden erläutern wir häufige Methoden der Versicherer, die Liste erhebt jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit, da die Methoden der Versicherer fortlaufend angepasst und verfeinert werden.

⇒ Wenn die private Krankentagegeldversicherung nicht zahlt, kann ein Gang zum Fachanwalt für Versicherungsrecht dieser "Aufschieberitis" meist sehr schnell ein Ende setzen.

A) Der Gutachter bzw. Vertrauensarzt des Versicherers

Häufig ins Rennen geschickt wird der Gutachter beziehungsweise der "Vertrauensarzt" des Versicherers. Dieser sog. Sachverständige soll "unabhängig" prüfen, ob die ursprünglich attestierte Diagnose des behandelnden Arztes dem tatsächlichen Zustand des dauerhaft erkrankten Versicherungsnehmers entspricht.

Das Gutachten des neuen Sachverständigen fördert nicht selten andere Feststellungen zutage, die sich ungünstig auf den Leistungsbezug oder Leistungsanspruch des Versicherten auswirken. Je länger der Versicherte bereits Krankentagegeld bezieht und je höher die Leistungsbezüge sind, desto eher wird der Sachverständige zu solchen Einschätzungen kommen.

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Private Krankentagegeldversicherung zahlt nicht

Wichtig für Betroffene:

  • Der Gutachter des Versicherers ist nicht der Arzt des Versicherungsnehmers. Er kennt nicht die komplette Krankenvorgeschichte des Patienten, führt keine vollständige Anamnese durch und bewertet die Gesundheit des Versicherten i.d.R. nur nach Aktenlage.
  • Der Gutachter steht auf der Seite der Versicherung. Er ist parteilich. Der Gutachter erhält vom Versicherer eine Entschädigung für die Arbeit und ist somit finanziell von der Gunst des Versicherers abhängig. Macht er seine Arbeit - nach Ansicht des Versicherers - nicht richtig, wird er einfach gegen einen anderen Sachverständigen ausgetauscht.
  • Vor Gericht haben solche Parteigutachten wenig Wert.

B) Behauptung der Arbeitsfähigkeit

Möglicherweise ist der Versicherer der Ansicht, der Versicherte sei nicht zu 100 Prozent arbeitsunfähig und könne seine Tätigkeit weiterhin (oder zumindest teilweise) ausüben. Zu diesen Annahmen gelangt der Versicherer beispielsweise aufgrund des Parteigutachtens, aufgrund bestimmter (fahrlässig) gemachter Angaben des Versicherten oder aufgrund von Beobachtungen eines beauftragten Privatdetektivs.

Die private Krankentagegeldversicherung muss nicht leisten, wenn der Versicherte nicht zu 100 Prozent arbeitsunfähig ist. Gerade Selbstständigen und Freiberuflern, die zum Teil für mehrere Arbeitgeber tätig sind, fällt es schwer, sich aus der Verantwortung zu ziehen und überhaupt nichts für ihren Geschäftsbetrieb zu tun. Aber auch Angestellte lassen sich über die ständige mobile Erreichbarkeit zum Ausführen leichter Arbeitstätigkeiten verleiten. So ist beispielsweise schnell eine E-Mail beantwortet, ein Telefonat geführt und andere wichtige Dinge fix erledigt.

Gerade bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit schauen die Versicherer immer genauer hin und wenden gleich mehrere “Untersuchungsmethoden” an, um die Arbeitsfähigkeit der Versicherten festzustellen.

Mann sitzt mit Gipsarm am Computer - Krankentagegeldversicherung zahlt nicht

Eine unachtsame Äußerung des Versicherten, z. B. über das gelegentliche Beantworten geschäftlicher E-Mails oder Textnachrichten, schon kann die Versicherung die Leistung des Krankentagegeldes einstellen. Auch die Beobachtung durch Detektive ist möglich, um zu überwachen, oder der Versicherte sein Unternehmen aufsucht oder Aktivitäten ausführt, die nach Ansicht des Sachverständigen der Versicherung eine 100 prozentige Arbeitsunfähigkeit widerlegen.

Hat der Versicherer unter der Behauptung der Arbeitsfähigkeit des Versicherten eine Leistungsablehnung erteilt, muss der Versicherte tätig werden und Klage gegen den Versicherer einreichen. Das sich anschließende Verfahrenshickhack vor Gericht ähnelt stark dem Verfahren bei Behauptung der Berufsunfähigkeit.

C) Behauptung der Berufsunfähigkeit

Die Behauptung der Berufsunfähigkeit des Versicherten ist für die Krankentagegeldversicherung zumeist ein günstiger Weg, sich mit einem Schachzug gleichzeitig der Leistungspflicht und des Versicherungsvertrages zu entledigen. In diesem Fall muss der Betroffene aktiv gegen die Versicherung vorgehen und nachweisen, dass er trotz Krankheit weiterhin seinen Beruf ausüben kann und keine Berufsunfähigkeit vorliegt. Der Betroffene muss außerdem beweisen, dass er vollständig (zu 100 Prozent) arbeitsunfähig ist und dennoch in einem absehbaren Zeitraum eine vollständige Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten ist.

Die Krankentagegeldversicherung hat es in diesem Fall sehr einfach: Sie kann die Behauptung des Versicherten einfach nicht glauben und bei der Leistungsablehnung bleiben.

Behauptung der Berufsunfähigkeit - Mann fasst sich an den Rücken - Rückenschmerzen

Jetzt muss der Versicherte Klage gegen den Versicherer einreichen, um schließlich mithilfe eines gerichtlichen Verfahrens und einer guten Beweisführung die Arbeitsunfähigkeit beweisen zu können. Im optimalen Fall wird das Gericht in der Regel einen unabhängigen(!) Sachverständigen mit einem Gerichtsgutachten beauftragen. Dieser wird dann entweder volle Einsatzfähigkeit, Arbeits- oder Berufsunfähigkeit attestieren, worüber anschließend gerichtlich noch gestritten werden kann.

Problematisch wirkt sich die lange Verfahrensdauer aus. Die Zeitspanne, über die sich der Prozess bis zur Urteilsfindung erstreckt, variiert je nach Einzelfall zwischen etwa einem und mehreren Jahren. Hier ist die Hilfe eines spezialisierten Anwaltes mit großer Erfahrung im Umgang mit zahlungsunwilligen Krankentagegeldversicherern unersetzbar. Durch Prozesserfahrung lässt sich viel Zeit und Erfolgsaussicht gewinnen. Entscheidet sich das Gericht für Arbeitsunfähigkeit und stellt fest, dass der Versicherungsnehmer nicht berufsunfähig, dann muss die Versicherung weiterhin und auch für die Rückstände das Krankentagegeld zahlen.

D) Anfechtung des Vertrages wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung

Zeitgleich mit der Leistungsablehnung formulieren Versicherer häufig den Rücktritt vom Vertrag und/oder die Anfechtung des Vertrages wegen angeblichen Verstoßes gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht aus. Dabei behauptet die Versicherung, dass der Versicherungsvertrag von Beginn an wegen unrichtiger Gesundheitsangaben des Versicherten als unwirksam angesehen werden müsse.

Im Leistungsfall werden alle Hebel der großen Maschinerie auf Seiten der Versicherungsunternehmen in Gang gesetzt und erst jetzt prüft die Versicherung penibel genau, wie sie die Leistungen an den Versicherten einsparen kann: Man sucht dann mit detektivischer Finesse nach Ungereimtheiten, Lücken und Fehlern in dem Antragsbogen. Geprüft wird, ob alle Gesundheitsfragen für den Abschluss der Police seinerzeit komplett und korrekt beantwortet wurden. Fallen hier Abweichungen oder Ungenauigkeiten auf, ist eine Vertragsbeendigung und Leistungsverweigerung vorprogrammiert.

Der Betroffene sollte dann aktiv werden, sich zunächst beraten lassen und dann mit einer Klage gegen den Versicherer vorgehen. Das Gericht hat dann zu klären, ob Anfechtung, Rücktritt oder Vertragskündigung möglich waren oder nicht. Natürlich eine bittere Pille für den Versicherten: Über einen langen Zeitraum erhält dieser selbst bei Prozesserfolg erst einmal nichts von seinen Leistungen.

Krankenakte beinhaltet Vorerkrankungen

E) Kürzung des Krankentagegeldsatzes wegen Überversicherung

Beliebt ist auch der Joker "Überversicherung" bzw. "Bereicherungsverbot". Der Versicherer überprüft,  sobald der Versicherungsfall eintritt, die letzten Einkommen des Versicherten – in der Regel aus einem Zeitraum von drei Jahren. Stellt sich dabei heraus, dass der Versicherte einen größeren Tagesgeldsatz erhält, als er zuvor im Schnitt an einem Tag verdient hat, kürzt der Versicherer plötzlich die Leistungen.

Das ist insbesondere dann ärgerlich, wenn der Versicherte in den Jahren zuvor für den höheren Versicherungsschutz auch größere Beitragszahlungen geleistet hat. Er bekommt davon nichts zurück – auch nicht anteilig.

Gerade bei Selbstständigen können vorübergehende Einbußen beim Einkommen auftreten, aber auch Angestellte, die privat versichert sind, sind davor nicht gefeit. Die Ursachen können vielfältig sein: andere Vorerkrankungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Kündigung, Elternzeit, Umstieg von Voll- auf Teilzeit und vieles mehr.

Betroffene sollten die Kürzung nicht ohne Gegenwehr hinnehmen und unbedingt einen spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht zur Beratung hinzuziehen. Solange nicht rechtlich geklärt ist, welche Umstände zu den Einkommenseinbußen geführt haben und ob diese nur vorübergehend oder dauerhaft waren, ist für den Versicherten noch nichts verloren. Die Rechtsprechung ist hier oft eindeutig: Der BGH schützt die Ansprüche der Krankentageversicherten umfassend.

F) Rückzahlungsforderung bei Leistungsbezügen der BU-Versicherung

In vielen Krankheitsfällen wird aus der vorübergehenden 100%-igen Arbeitsunfähigkeit des Versicherten schließlich doch eine dauerhafte Berufsunfähigkeit. Werden sodann Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung bezogen, darf die Krankentagegeldversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen ab einem bestimmten Stichtag zurückfordern. Betroffene sollten im Zweifel immer einen Spezialisten für Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrenten hinzuziehen, damit dieser die Vertragsbedingungen beider Policen (BU und KTG) genau prüft.

Übrigens: Auch andere private Versicherer verweigern unter Umständen die Leistung – Sprechen Sie uns an, z. B. wenn Sie einen Anwalt wegen einer Unfallversicherung suchen, weil diese nicht zahlen möchte!

Die private Krankenversicherung zahlt nicht - ein Fall für den spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht

Bei Problemen mit dem Krankentagegeldversicherer sollten Sie sich stets an einen im Personenversicherungsrecht erfahrenen Fachanwalt für Versicherungsrecht (Schwerpunkt Personenversicherungsrecht) wenden, der ausschließlich für die Versicherten und nicht etwa auch für die Versicherungskonzerne tätig ist.

Als Ratsuchender sollten Sie keinesfalls der fragwürdigen Empfehlungspraxis vieler Rechtsschutzversicherer vertrauen, welche kostengünstig Anwaltshotline und Partnerkanzleien sowie "Feld- und Wiesen-Anwälte" ohne Spezialkenntnisse im Personenversicherungsrecht an die Versicherten vermitteln. Wir kooperieren nicht mit Versicherungskonzernen, wir sind absolut unabhängig und nur den Interessen unserer Mandanten verpflichtet. Deshalb stehen wir auch nicht auf den Listen der Rechtsschutzversicherungen mit deren Preisdumping und fragwürdiger Empfehlungspraxis.

Vertrauen Sie uns Ihren Fall an, wir helfen Ihnen gern. Die geschulten Mitarbeiterinnen in unserem modern arbeitenden Sekretariat vermitteln flexibel und vertrauensvoll kurzfristige Gesprächstermine und Erstkontakte.

Für eine kompetente Rechtsberatung stehen Ihnen u.a. folgende Fachanwälte zur Verfügung:

Joachim Laux, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht im Gespräch